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Basic Information

• Player's Name: 

• Parent/Guardian Name(s): 

• Contact Email and Phone: 

Household Financial Status

Does your family qualify for any of the following? (Check all that apply)

1. • ☐ Free or Reduced Lunch Program

   • ☐ SNAP / Food Assistance

   • ☐ Medicaid or CHIP

   • ☐ Housing Assistance

   • ☐ None of the above

How many people live in your household?
[     ] Adults
[     ] Children

Is your household income at or below two times the federal poverty level or are you experiencing financial hardship? 
(For example, 2 person household $42,300, 3 person household $53,300, 4 person household $64,300, see chart).

1. • ☐ Yes

   • ☐ No

Are you requesting financial assistance for your player’s participation fees in the Pawling fall soccer recreation program?

4. • ☐ Yes

   • ☐ No

Please share anything else about your situation that you feel would help us understand your need for assistance:

Would you be open to volunteering or helping with team needs (if applicable), in lieu of full payment?

5. • ☐ Yes

   • ☐ No

   • ☐ Maybe / Need more info

 Consent & Confidentiality
  This information will be kept confidential and used solely to determine eligibility for cost assistance.

Información básica

Nombre del jugador:

Nombre de los padres/tutores: 

Correo electrónico y teléfono de contacto: 

Situación económica de la familia

¿Califica su familia para alguna de las siguientes ayudas? (Marque todo lo que corresponda)

☐ Programa de Almuerzo Gratuito o Reducido

☐ SNAP / Asistencia Alimentaria

☐ Medicaid o CHIP

☐ Asistencia para la Vivienda

☐ Ninguna de las anteriores

¿Cuántas personas viven en su hogar?
[   ] Adultos 

   [   ] Niños

¿Sus ingresos familiares son iguales o inferiores a dos veces el nivel federal de pobreza o sufre dificultades económicas? 
(Por ejemplo, hogar de 2 personas $42,300, hogar de 3 personas $53,300, hogar de 4 personas $64,300, ver tabla).

☐ Sí

☐ No

¿Está solicitando ayuda financiera para participación de su jugador en el programa recreativo de fútbol de otoño de Pawling?

☐ Sí

☐ No

Por favor, comparta cualquier otra cosa acerca de su situación que usted siente que nos ayudaría a entender su necesidad de asistencia:

Estaría abierto a ser voluntario o ayudar con las necesidades del equipo (si procede), en lugar del pago completo?

☐ Sí

☐ No

☐ Tal vez / Necesito más información

Consentimiento y confidencialidad 

Esta información se mantendrá confidencial y se utilizará únicamente para determinar la elegibilidad para la ayuda económica.